ANSØKNING OM MEDLEMSKAP

Vennligst bruk blokkbokstaver.

Navn: …………………………………

Adresse: …………………………………

Postnr./Sted: …………………………………

Telefon: …………………………………

E-Mail: …………………………………

Lokallag: …………………………………

Kontingent: kr. 200, - per år

Jeg erklærer meg som oppriktig elsker av "Den Ludede Fisk."

Sted: ........................ Dato: …./…. 2007

........................................

Utfylt skjema leveres lokallagets consulat, eller sendes til:

Øyvind Kristiansen, Ellen Gleditsch vei 4, 0987 OSLO

LUTEFISKELSKERE, KVINNER SOM MENN,

FØLG PAROLEN OG ELSK IGJEN !